中国37.3度美国38度算发烧?中美发烧标准不同之争

文/张洪涛 宾夕法尼亚大学医学院 副教授...


文/张洪涛 宾夕法尼亚大学医学院 副教授

核心提要

1. 疫情期间回国的旅客中,至少有近百人因超过中国37.3的发烧标准没能登上回国的飞机。但这个温度在美国的发烧标准下,是可以顺利登机的。

2. 疫苗临床数据显示,美国Moderna公司研发的疫苗,相比陈薇院士研制的疫苗发烧率明显变低。国外38度以上算发烧,但国内37.3即为发烧,因此国内疫苗实验发烧率就显得比较高。

3. 常见的体温测量方式包括对肛温、耳温、额温、口腔温度和腋下温度的测量。不同测量方式下,温度测量结果会有不同,发烧标准的制定也应差异化。

4. 陈薇院士提到:已经多次提出过中国发烧标准与国际脱轨的问题,但是一直得不到解决。中国发烧标准遵循170年前德国内科医生根据测量腋窝温度所制定的标准,依然使用37.3度的标准容易产生误判,也与国际标准脱轨了。

5. 由于身体表面额温要比体内温度低,导致疫情期间广泛使用的红外热象仪的灵敏度降低,很 多发烧患者都不能靠额温枪识别出来。所以,也需要对检测温度的仪器做出相应的规定。

同样温度美国不算发烧中国算

中美发烧标准不同

导致10多位留学生因37.3度无法登机

9月初,一位从休斯敦转机荷兰阿姆斯特丹,再中转回上海的学生在自媒体发文,讲述自己因为在机场测量体温时达到37.4度,超过规定的37.3度发烧标准而没有能登上飞机。他自述自己在纽约机场登机时,体温也是37.4度,但却顺利登机。这使他非常困惑,为什么在美国37.4度连低烧都不算,在中国就成了一个发烧标准了?

据了解,类似这位留学生相同经历的疫情期间回国的旅客中,至少有近百人因超过37.3度发烧标准,而没有能够登上回国的飞机。

一般的感冒之后,就常常会出现发烧的现象。在美国, 如果发烧没超过39度,除非已经持续了三天以上,或者出现了其他比较严重的并发症,一般都看不了医生的门诊。因此,在感冒之后,大家也就是服用药店里可以买到的非处方退烧药,而大多数感冒的发烧时间,也就三天左右。所以,不管发烧的门槛是37.3度还是38度,基本不影响大家的生活和治疗。

但是在中国,感冒常常是一个需要到医院或诊所治疗的问题。如果测的是口腔温度或者耳温,但是以37.3度为发烧门槛,一些属于体温正常的人,也会被当作发烧病人,导致一些不必要的治疗。

新冠病毒感染之后,有的人会出现症状,而那些没有症状的人就称为无症状感染者。在钻石公主邮轮上,检测时无症状感染者的比例为58%,但其中有一部分感染者尚处于症状潜伏期,最终无症状感染者的比例为50%左右 [4]。

但是从最近新疆、大连的疫情来看,无症状的比例只有20%左右。是否因为中国的发烧标准“太严”,导致一些无症状者也出现了“发烧”的症状?这是一个值得探讨的问题。不过,虽然确诊人数和无症状感染人数在中国是分开统计,只要病毒核酸检测阳性结果,不管是否有症状,感染者都会被隔离,他们的密切接触者也都会被进一步隔离观察,并不影响对疫情的控制。

但是,有一些人可能因为这个37.3度的发烧门槛而陷入困境。目前回国的班机,旅客要顺利登机,有一个硬性的规定:不能发烧!而发烧的门槛就是37.3度。现在回国的航班很少,机票本来就很难买,而许多人就因为如上述那位从阿姆斯特丹转机的留学生一样,超过了37.3度而被拒绝登机。更有甚者,同样是从阿姆斯特丹转机,这位C同学则被卡在了37度。

他把自己的经历发表在了知乎上,C同学从美国雪城驱车至纽约机场,登上了飞往阿姆斯特丹的航班,在阿姆斯特丹停留14个小时后,将转乘回国的班机。因为穿着防护服,又在机场睡了一觉,他的两次体温均为37.2度。虽然体温仍在正常范围内,但是仍然没法登机。与C同学情况相同的共有4人,既没法入境荷兰,也没法返回美国,只能滞留在机场。在疫情期,机场又是感染高风险地区。这四位同学为感染的风险而担惊受怕,万一真被感染了,那真就回不去了。

6月15日,有网友在柬单网App爆料,自己好不容易买到了从金边飞往广州的南航机票,原以为终于能够顺利回国,却没料到因温度过高而无法登机。该网友表示机场工作人员先是用额温枪进行体温测量,温度显示37.3℃,之后又用温度计进行了三次体温测量,分别是37.3℃、37.4℃、37.6℃,最终因体温过高而无法登机。工作人员表示可以退票或改签,但只有7月底才有座位。

健康时报在3月30日曾经报道过,有一位女同胞卡着37.3度的最高体温坐上了从法兰克福直飞国内的飞机,飞机着陆之后体温仍没下降。之所以特别被报道,是因为抵达后曾试图逃避隔离,被工作人员阻止。这位同胞是幸运的,体温没有超过37.3,所以上了飞机,但是不管是否发烧,都应该按照规定隔离,毕竟可能是因为是无症状感染者,导致病毒传播。

严格的防疫措施,固然非常重要,但是所有的决策,是否应该基于科学,而不是一刀切的行政规定呢?

或者说,因为37.3度的发烧标准是按照腋窝温度来定的,如果检测的不是腋窝温度,是否给旅客一个测腋温的机会呢?

今年6月,国家卫健委官网曾发布10条2020年高考防疫关键措施,其中提到“所有考生、考试工作人员体温低于37.3℃方可进入考点。如体温不合格,可适当休息后使用其他设备或其他方式再次测量,仍不合格的,须经专业评估,综合研判评估是否具备参加考试的条件,凡不具备相关条件的,须安排在备用隔离考场考试,不得与健康考生同考场考试。”

相对来说,这是一个比较合理的规定,毕竟考虑到了不同测温方法之间的差异,至少没有一刀切。但发烧标准的不同,除了不能乘坐航班返国外,更重要的是,可能会影响到科学试验的准确性以及对于副作用的评定。

中美两国疫苗临床试验的发烧率差距大,

是否因为发烧标准不同所导致?

7月14日,美国Moderna公司在《新英格兰医学杂志》上发表了其新冠mRNA疫苗1期临床的结果 [1]。7月20日,中国陈薇院士的团队,也在《柳叶刀》杂志上发表了腺病毒载体疫苗2期临床的数据 [2]。对比这两个报告,有一个数据引起了大家的注意:陈薇院士的腺病毒载体疫苗只需要接种一针,但出现了16%的发烧率。相比之下,在Moderna公司的临床试验中,志愿者在接种第一针mRNA疫苗之后,都没有发烧的现象;在第二针之后,25微克剂量组还是没有出现发烧,但是100微克剂量有40%的人出现发烧。从发烧这个症状上看,是否腺病毒载体疫苗不良反应更严重一些呢?

7月28日,在天津市举办的一次活动中,陈薇院士作了一个简短的内部报告,介绍了腺病毒载体疫苗的研制进程。在报告里,陈薇院士提到了中外临床试验中对发烧的不同定义。陈薇院士表示,目前在国外38度以上才算发烧,但国内是37.3度。因为中国的标准较严格,腺病毒载体疫苗接种后,发烧率就显得较高。在所公布的1期临床试验结果中,疫苗组发烧率为42% [3],但是如果以38度为标准,其实只有4.8%。

如果仔细比较一下双方的标准,确实如陈薇院士所述。在Moderna公司的研究报告中[1],发烧等级分为轻微(38 ~ 38.4度)、中等(38 .5~ 38.9度) 和严重(39 ~ 40度) 。而在腺病毒载体疫苗的临床试验方案中,发烧等级则根据腋窝温度,分为一级(37.3 ~< 38度)、二级(38 ~< 38.5度)、三级(38 .5~ <39.5度)和四级(39.5度以上) 。

这两个临床试验,所对应的是中美两国的发烧标准。对比温度数值可以看出,不但中国的发烧范围更广,包括了37.3 ~ 38度之间的低烧范围,而且两国对严重发烧的定义标准也不一样。一般3级以上的发烧认为是严重发烧,在中国的标准中,38.5度以上即可认为是严重,而在美国的标准中,38 .5~ 38.9度只是中等程度发烧,需要39度以上,才是严重发烧。看来中国的标准确实“更严”。

所以,比较两个疫苗的效果时,不能简单地比较来自不同临床试验的数值。最靠谱的比较,是做“头对头”的临床试验,城市在同一个临床研究中直接比较两种疫苗, 不但试验的人群有可比性,衡量的标准也一致。

但是,陈薇院士关于发烧的解释,引出了一个重要的话题:发烧的标准是怎么定的?

中国37.3度的发烧门槛值

与美国38度发烧值是怎么计算与制定的?

发烧是一个常见的症状,但如何正确定义发烧,却不是一个简单的事。很多人也许没有意识到的是,其实每个人在同一天之中,体温也会出现一定的波动。

图:每天不同时间段的体温波动(图片来自加拿大McGill大学)

从每日体温的波动可以看出,人体体温一般在傍晚时分达到最高,在清晨达到最低。所以,如果认为体温达到37.3度以上就为发烧,那在每一天中,尤其是在运动之后,人体都会出现发烧的现象。

不只是人体体温在一天之中有波动,即便在同一个时间,身体的不同地方所测到的体温也会有所差别。有报道说,1974年北京朝阳医院测定了1030名健康成年人的平均体温:腋温36.8度,口腔温度37.2度,肛温37.5度。结果表明:肛温高于口腔温度,口腔温度又高于腋窝温度。

年龄也会影响正常体温的,在儿童中,正常的体温也会偏高,以耳温为例,在两岁以前的幼童中,正常体温范围为36.4 ~38度;但是对于 11~65岁的人来说,正常范围则是 35.9 ~37.6 度)。

正常体温范围(来源:medical news today)

美国的临床试验是按照美国CDC对发烧的定义:体温38度以上(相当于华氏100.4度以上)。但是,由于身体不同部位所测的体温不同,所以如果要正确对发烧进行表述,不能仅仅使用一个温度的数值,还需要表明是何种方式测量的体温。如美国著名的梅奥诊所,在其网站上就清楚地表明,在一般情况下,如果温度计显示如下的温度,可以认为是发烧:

肛温、耳温和额温:38度以上;

口腔温度:37.8以上;

腋下温度:37.2以上;

所以,如果只说38度以上是发烧,但检测的是腋下温度,那么一部分已经发低烧的人(37.3 ~37.9 度),就会被认为是正常。不过,在美国这不是问题,因为一般检测的是口腔温度,家庭里使用的是耳温枪。

中国37.3度的发烧门槛值,应该是按照腋窝温度来划定的。如果一刀切,都按是否超过37.3度来判断发烧,问题就比较大了!因为目前一般都不检测腋下温度,如果是口腔温度,37.3~37.9 度之间仍处于正常范围,但是会被误判为“发烧”!

不过,如果陈薇院士测量的是腋下温度,那实际上与美国使用的38度发烧标准是可比的。

超过150年的体温标准

是否需要修改?

1851 年,德国内科医生 Wunderlich 经过对 2万5千人进行体温检测,获得了超过100万个腋窝温度数据,从而总结出人体的正常平均体温为37度,范围为36.2 ~37.5度。

当时Wunderlich医生所使用的温度计,有一英尺长(约30厘米),非常笨拙,测量一个温度需要20分钟,非常费时。但是这样一个相对原始和费时的温度计,却并没有阻挡Wunderlich建立一个能够沿用170年的标准!这应该是一个奇迹。

但是,170年过去了,检测体温的温度计,已经从一英尺长的老式笨重温度计,进化到了电子温度计以及红外线额温枪。

中国一直遵循着Wunderlich医生根据腋窝温度制定的发烧标准,根据1974年北京朝阳医院对国人体温的测定,已经发现对于普通人来说,腋窝温度最低,37.3度的发烧门槛温度,不适合口腔温度。但奇怪的是,国内基本仍然在一刀切使用这个37.3度的标准。

陈薇院士提到:已经多次提出过中国发烧标准与国际脱轨的问题,但是一直得不到解决。

院士提出的问题都得不到解决,是不是职责不清,没有哪个部门敢站出来管一管这个事呢?

需要指出的是,用37.3度一刀切是错误的,改用38度一刀切,同样是错误的,尤其在目前大量使用额温枪的情况下。

在疫情时期,机场等人流量比较大的地方,会使用红外热象仪进行体温筛查。有一个新加坡的研究,对比了三种不同的红外热象仪,其中一种是手持的额温枪,其他两种为大型的红外成像仪。研究人员分别使用这三种仪器对430人进行检测,其中包括34个发烧者,结果发现,如果使用37.5度发烧标准,三种仪器检测的假阳性都不高,为0.9% ~8%,但是,灵敏却有问题,最低的是手持额温枪,只有29.4%, 最高成像仪也只有89.7% [5]。也就是说,在最糟糕的情况下,有70%的发烧患者都不能靠额温枪识别出来。

图:文献[5]中使用的一种红外成像仪。

导致灵敏度太低的原因,是身体表面额温要比体内温度更低。如果仔细看一下红外热象仪中的假阴性,温度读数都在36~37.5之间。正是因为这个原因,香港卫生部门所推荐的发烧门槛就有两个:1. 耳温:38度;2. 额温:36度 [6]。

所以,如果不对检测温度的仪器做出相应的规定,只是使用37.3度这样一个标准,那机场使用红外线检测,就会漏掉很多已经出现低烧的人。顺着这个思路再深想一下,在疫情期间,国内居住小区、商场、工作地点进门之前都要先来一“枪”,但这额温枪也只能检出发烧温度比较高的人,会漏掉低烧的人。不能说这就失去了温检的意义,有总比没有强,但是疫情能被控制住,一半应该是因为幸运,可能没有那么多低烧的人;一半是因为戴口罩。

因为额温不准确,所以一般的额温枪只能用来作为筛查,并不能作为医学数据。需要指出的是,有一种接触式的额温枪,并不是通过红外线来检测体表温度,而是同时使用两种温度扫描,既采集周围环境温度,也测量患者皮肤的动脉温度,并通过计算显示出动脉温度。通过这种额温枪所测出来的温度,要比口腔温度还高0.5度,因此应该使用38度的发烧门槛值。

作为一个大国,中国希望引领世界的科技进步,这就需要将一些不合时宜的标准改变,与时俱进。

人类的发烧,成就了温度计,但温度计不是指挥棒,人类不能被温度计盲目地引导,否则还没发烧,就已经烧迷糊了。

发烧的标准,不是一个小问题,值得大家关心。

参考文献:

1.Jackson, L.A., et al., An mRNA Vaccine against SARS-CoV-2 — Preliminary Report. New England Journal of Medicine, 2020.

2.Zhu, F.-C., et al., Immunogenicity and safety of a recombinant adenovirus type-5-vectored COVID-19 vaccine in healthy adults aged 18 years or older: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2 trial. The Lancet.

3.Zhu, F.-C., et al., Safety, tolerability, and immunogenicity of a recombinant adenovirus type-5 vectored COVID-19 vaccine: a dose-escalation, open-label, non-randomised, first-in-human trial. The Lancet, 2020. 395(10240): p. 1845-1854.

4.Sakurai, A., et al., Natural History of Asymptomatic SARS-CoV-2 Infection. New England Journal of Medicine, 2020.

5.Tay, M.R., et al., Comparison of Infrared Thermal Detection Systems for mass fever screening in a tropical healthcare setting. Public health, 2015. 129(11): p. 1471-1478.

6. Hong Kong Medical Device Division. Proper Use of Thermometers to Measure Body Temperature. 2018.Available online: https://www.mdd.gov.hk/english/emp/emp_gp/files/thermometer_eng.pdf (accessed on12 December 2018)

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